单相抑郁中识别双相障碍

双相障碍是一种非常常见的精神疾病，历史上不少政治、文化名人，如丘吉尔、林肯、梵高、海明威等均患有此病。据统计，全球双相障碍平均发病率为2%-3%，部分国家或地区可高达5%-7%。中国双相障碍患者占各类精神障碍患者总数的1%-1.5%。

根据方贻儒、汪作为撰写的《双相障碍临床研究现状与趋势》一文，与一般的抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现和病程更为复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险也更大（表1）。

在临床实践中，双相障碍Ⅰ型和Ⅱ型，尤其难以准确诊断，特别是在其早期阶段。正在经历抑郁发作的双相障碍患者中仅20%在寻求治疗的第一年即被诊断为双相障碍，从发病到准确诊断的平均延迟时间是5~10年。

双相障碍难以诊断的主要原因在于，很难将双相障碍Ⅰ型和Ⅱ型与反复发作的单相抑郁区分开来，尤其是对于那些在抑郁发作期就诊的患者和那些没有明确的躁狂或轻度躁狂发作史的患者。据报道，双相障碍——尤其是双相障碍Ⅱ型——最常被误诊为单相抑郁，因为按照定义，该病患者从未经历过躁狂发作（图1）。

单相抑郁与双相障碍Ⅰ型和Ⅱ型难以区分的另一个原因在于，双相障碍Ⅰ型和Ⅱ型发病过程中抑郁症状的发生率高于轻度躁狂或躁狂症状的发生率，并且这些疾病通常都始于抑郁发作。双相障碍Ⅱ型患者一生中大量时间处于抑郁状态，且处于抑郁发作的时间多于轻度躁狂或躁狂发作的时间，这些均为诊断带来了一定的难度。

如何提高双相障碍的识别率？

精神科医生应擅于透过现象看本质。美国的一位日本籍学者曾提出软双相的概念，即在很早期发现一些蛛丝马迹，比如患者情绪的动荡起伏、家族中有人容易激动、发病年龄特别早等。有经验的医生，要对有躯体症状的患者了解其是否有抑郁；对有抑郁的患者，要进一步了解是否有双相。不能只看病人的眼前，只听病人自述病史，要刨根究底。

抑郁发作不仅是抑郁障碍（单相抑郁）的核心特征，也是双相障碍的主要临床相，虽为同一临床现象，却属不同类别疾病，需要仔细甄别。症状方面，较之单相抑郁患者显著的情绪低落，双相抑郁更多见兴趣、动力不足，迟滞、疲劳感明显，情绪低落中常有激惹性增高；两者疾病特征更具差异，单相抑郁表现为认知、情感、意志行为全面抑制，双相抑郁则以情感不稳定、情绪摇摆为特点。

从单相抑郁中识别双相障碍，还有一些线索可依据。包括：

（1）早年发病，通常＜25岁发病；

（2）发作性心境不稳定，即心境波动很大，抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安等情绪呈短暂发作；

（3）抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、短暂欣快发作、灌铅样肢体麻痹等；

（4）抑郁频繁发作，一年内多于4次；

（5）抗抑郁药引起转躁；

（6）病前情感气质，情感旺盛气质、心境恶劣气质、易激惹气质与环性情感气质与心境障碍关系最为密切；

（7）双相障碍阳性家族史；

（8）季节性情绪变化；

（9）烦闷型躁狂，表现为烦躁、焦虑、沮丧、易于激惹、冲动等，易被误诊为激越型抑郁。

此外，还要关注患者的非典型抑郁症状。例如，普通的抑郁症患者，睡眠和食欲是减少的，对外界环境的改变没有反应或者反应很小。而双相抑郁的患者在抑郁发作时却睡得多、吃得多，外界环境有任何一点改变都能引起他的改变。